Au Brésil : le nouveau « Mais Médicos » crée des tensions politiques

 | Par Gabriel Brito, Gabriel Brito, Outra Saúde

Le président Lula et les ministres Nísia Trindade et Camilo Santana ont prononcé des discours marquants lors de l’événement de lancement du programme « Mais Médicos » (« Plus de médecins »). Restructuré, puisque créé par le gouvernement de Dilma Roussef en 2013, le programme ouvrira davantage de postes et jouera un rôle important dans la formation médicale. Le président le souligne : « la santé n’a pas de prix ».

Traduction pour Autres Brésils : Piera Simon-Chaix
Relecture : Martina Maigret

En grande pompe, le gouvernement fédéral a annoncé hier, lundi 20 mars, la reprise du programme « Mais Médicos » (« Plus de médecins »). Les personnalités réunies pour l’occasion, à commencer par le président Lula lui-même, ne laisse planer aucun doute sur l’importance accordée au programme. Étaient ainsi présents les ministres de la Santé et de l’Éducation, Nísia Trindade Lima et Camilo Santana, respectivement, ainsi que les présidents du Conselho Nacional da Saúde (Conseil national de la santé), du Conselho Nacional das Secretarias de Saúde (Conseil national des secrétariats de santé), du Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conseil national des secrétariats municipaux de santé) et de la Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (Société brésilienne de médecine familiale et communautaire — SBMFC).

La nouvelle version du programme Mais Médicos a été élargie par rapport à la précédente, dont le rôle historique pour la promotion du programme Atenção Primária em Saúde (Soins de santé primaires — APS [1]) s’est trouvé relégué au second plan en raison des vociférations d’une extrême droite qui a fait table rase de la santé en arrivant au pouvoir. L’atout majeur de cette nouvelle mouture du programme concerne le nombre de médecins à recruter, suivi de dispositifs compensatoires, le tout bien plus conséquent que pour la précédente version.

« Le programme Mais Médicos est de retour afin de répondre au défi de garantir la présence de médecins auprès des brésiliens vivant dans les municipalités éloignées des grands centres urbains, ainsi que dans les zones périurbaines », a affirmé Nísia Trindade. « Il est revenu en tant que composante fondamentale du renforcement du programme de Soins de santé primaires. Créé au départ pour remédier au déficit de médecins dans les Equipes de Saúde da Família (Équipes pour la santé de la famille — ESF), il connaît à présent des évolutions en matière de formation des médecins, d’augmentation du nombre de places dans les cours de médicine de premier cycle en province et de la garantie de postes vacants en internat pour les diplômés des cours de médecine. Nous avons des références consolidées montrant que le programme a réussi à pourvoir des professionnels dans les zones les plus vulnérables, à améliorer l’accès à la santé des familles, à réduire tant les admissions à l’hôpital que la mortalité infantile. »

Au cours de l’événement, Lula a signé un décret interministériel formalisant le retour du programme. L’avis d’ouverture des 5 000 premiers postes sera publié cette semaine, a garanti la ministre de la Santé. Par la suite, dans le contexte d’une nouvelle phase de partenariat avec les municipalités, 10 000 places supplémentaires seront ouvertes. Ce sera l’occasion pour que ces mêmes municipalités présentent leurs besoins plus en détail.

« Tout cela fait partie d’un élargissement de la formation des spécialistes, d’un ensemble d’actions pour promouvoir les programmes d’internats dans le domaine de la santé . Pour les jeunes spécialistes, nous avons des propositions en préparation, qui incluent des initiatives de formations de multiprofessionnels [2] pour couvrir l’ensemble des soins de santé », a ajouté Nísia.

COMPRENDRE LES DISPOSITIFS INCITATIFS DESTINÉS AUX PROFESSIONNELS DU PROGRAMME « MAIS MÉDICOS »

THÈMES CE QU’IL EN ÉTAIT DORÉNAVANT
Congé maternité La bourse n’est plus versée pendant le période de congé, mais ce sont les prestations sociales de l’INSS [3] qui prennent le relais pendant la période. La bourse est versée pendant une période pouvant aller jusqu’à 6 mois, pour compléter le montant des prestations sociales de l’INSS versées.
Congé paternité Aucun congé n’est prévu pendant cette période. La bourse est versée pour une période pouvant aller jusqu’à vingt jours.
Prime à l’installation (sous réserve d’une installation d’au moins 36 mois) N’existait pas. Pourront être versés 10% à 20% de plus sur le montant total des bourses perçues pendant toute la période de participation au programme, ce en fonction de la précarité de la municipalité concernée. Le montant total de la prime sera versé au bout de 48 mois, ou alors il sera possible d’obtenir 30 % de ce montant au bout de 36 mois.
Prime à l’installation pour les médecins ayant bénéficié du FIES [4] (sous réserve d’une installation d’au moins 12 mois) N’existait pas. Éligible à un supplément de 40% à 80% du montant total des bourses perçues pendant toute la période de participation au programme, ce en fonction de la précarité de la municipalité. Le versement sera effectué en quatre fois : 10 % par an pendant les trois premières années et les 70 % restants au bout de 48 mois.
Prime aux médecins ayant bénéficié du FIES, internes en Médecine familiale et communautaire. N’existait pas. Des postes seront proposés aux médecins-internes en Médecine familiale et communautaire, ayant bénéficié du FIES, ce qui contribue au paiement du montant de leur dette.
Durée de participation au programme Cycle de trois ans, prorogeable pour une durée équivalente. Cycle de quatre ans, prorogeable pour une durée équivalente.
Offre éducative Spécialisation. Spécialisation, master ou perfectionnement.
Ajout de 10 % de points supplémentaires dans la sélection des programmes d’internat Inexistant. Accordé aux médecins qui concluent l’internat en Médecine familiale et communautaire.

Cela signifie que le ministère de la Santé a absorbé la demande des organisations médicales telles que la SBMFC, comme l’a expliqué à Outra Saúde sa présidente, Zeliete Zambon, indiquant des voies pour que le pays réduise son déficit de médecins de famille, fondamental pour le fonctionnement du programme APS (Soins de santé primaires). Comme le montre le tableau ci-dessus, les contrats sont conclus pour une durée de quatre ans, au bout desquels le professionnel pourra obtenir le titre de spécialiste dans le domaine concerné. Ce fonctionnement s’explique par le fait que le titre de spécialiste nécessite deux ans d’internat ou quatre ans de pratique continue. Dans la version précédente du programme Mais Médicos, les contrats étaient de trois ans, et l’obligation de poursuivre la formation professionnelle entraînait une importante rotation des emplois.

« Nous souhaitons améliorer l’établissement des médecins brésiliens dans l’activité », a indiqué la ministre de la Santé.

« Les participants mentionnent trois raisons majeures qui les freinent de poursuivre le programme : la recherche d’une meilleure formation, les exigences familiales et les opportunités professionnelles. Nous devons donc, nous concentrer sur ces questions et nous allons offrir l’examen de certification [5] à ceux qui travaillent quatre ans dans des zones vulnérables. Plus de 40 universités publiques participeront à ce processus », a poursuivi la ministre, qui en a profité pour annoncer 963 bourses d’internat médical et 837 d’internat multiprofessionnel — c’est-à-dire centré sur des connaissances élargies de la médicine et son rapport au territoire et aux conditions de vie réelles des patients.
« Je tiens à mentionner l’Université ouverte du SUS [6], (créée en 2010 en tant qu’outil de support et de perfectionnement technique), qui sera elle aussi renforcée. De nouveaux spécialistes seront formés et nous offrirons des possibilités de nouvelles spécialisations en santé primaire, comme la gynécologie et l’obstétrique. Nous allons reprendre la santé bucco-dentaire. Il existe d’autres demandes, qui n’ont guère pu être exprimées ces dernières années à cause de la suspension de dialogue », a ajouté Nisia.

Comme l’ont dit l’un et l’autre, le président et sa ministre de la Santé, les professionnels brésiliens seront prioritaires, sans pour autant renoncer à intégrer de la main-d’œuvre étrangère si des postes tarderaient à être pourvus. Le président Lula a d’ailleurs fait référence à la manière irrespectueuse dont la droite et la communauté médicale « bolsonarisées » faisaient référence aux médecins cubains, dont beaucoup résident encore au Brésil. « Je ne me soucie pas de la nationalité des médecins, je me soucie de la nationalité des patients », a-t-il résumé.

Bondé, l’auditorium du Palácio do Planalto, où se trouvaient des ministres et de secrétaires de l’équipe gouvernementale, a applaudi avec enthousiasme. Il ne s’agissait pas d’un évènement quelconque. L’atmosphère dégageait une excitation qui semblait révéler la conscience que le programme Mais Médicos, au-delà des conflits délirants engagés par ceux qui « ne savaient même pas ce qu’était le SUS », est un élément clé de la politique publique d’un pays brisé.

« Nous sommes spécialistes des gens, nous savons où ils habitent, comment ils vivent, ce qui influence leur quotidien, les violences qu’ils encourent » a affirmé Zeliete Zambon, faisant allusion aux médecins familiaux et aux professionnels des soins primaires. Elle a également fait référence à sa propre histoire pour illustrer l’importance de la relation concrète entre un médecin et un patient.

« C’est l’histoire d’une mère dont la fille souffrait d’infections répétées de oreille et de la gorge. Elle vivait à quatre heures de bus de la capitale de l’état du Espírito Santo, et un matin à l’aube, elle a pris le bus, et s’est rendue dans un centre médical spécialisé. Les spécialistes sont parvenus à la conclusion que la petite fille devait subir une amygdalectomie, une intervention chirurgicale consistant à retirer les amygdales. La petite fille est opérée, fait un arrêt cardiorespiratoire ; elle est réanimée et rendue à sa mère, car aucun lit d’hôpital n’est disponible. Voilà mon histoire. J’ai survécu », a raconté Zeliete Zambon.

« Mais quelle leçon faut-il tirer de cette histoire ? », demande-t-elle.

« Si j’avais eu un médecin familial, il aurait su que tous les jours, une charrette livrait du lait à la porte de ma maison, que j’étais intolérante au lactose et que mes reflux gastrœsophagiques étaient dus à cette intolérance, entraînant otite et amygdalite, et alors cette opération chirurgicale n’aurait pas eu lieu. C’est ça que permettent les Soins primaires. Ils sont là où se trouve le peuple. C’est de cela dont il est question avec le programme Mais Médicos. »

Une fois de plus, Lula cible l’ultralibéralisme

Si Nísia Trindade a prononcé le discours le plus long et le plus détaillé sur les termes du programme, c’est à Lula qu’est revenu le discours politico-stratégique. Conformément au ton de ces dernières semaines, il a fait de Mais Médicos un atout pour défendre l’Etat en tant que moteur de développement et de politiques d’aide sociale. De ce fait, il s’est attaqué aux dogmes libéraux et financiers qui s’opposent à tout agenda social.

« La santé ne peut être l’otage d’un plafond de dépenses, des taux d’intérêt ou des politiques fiscales qui ne prennent pas en considération la dimension humaine. L’éducation et la santé ne sont pas à considérer comme de dépenses. Prendre soin des personnes et sauver des vies n’a pas de prix. Et pourtant, à chaque fois que nous parlons de dépenses sociales, les économistes pointent leur nez. Combien cela a-t-il couté de ne pas avoir fait les choses au bon moment, de ne pas avoir dispensé les soins de santé plus tôt, de ne pas avoir alphabétisé le peuple dans les années 1950, de ne pas avoir fait la réforme agraire, de ne pas avoir mis fin au racisme, de ne pas considérer les femmes avec du respect, comme elles le méritent ? », s’est interrogé le président.

Il a poursuivi en ces termes : « Mais toucher à cela est considéré comme une dépense par certains. Les cours d’économie doivent changer leur notion de ce qu’un coût et un investissement. Il n’y a rien de plus précieux que d’éduquer une nation, et de faire en sorte qu’elle cesse de discriminer quelqu’un en raison de la couleur de sa peau. »

Lula ne s’exprime pas ainsi sans dessein. Dans un contexte où une partie de la gauche elle-même semble avoir succombé aux thèses néolibérales et où, même au sein du gouvernement, des discours contradictoires sur l’orientation économique émergent, le président tente de fixer un cap cohérent. Et il ne manque pas l’opportunité de le faire savoir le plus publiquement possible.

« Combien coûteraient les aides accordées aux plus pauvres s’il n’y avait pas eu le programme Minha Casa Minha Vida [7] ? L’État accepte de vivre avec une dette publique de 5,7 milliards de réaux. Pourquoi ne pourrait-il pas vivre avec une dette plus importante pour améliorer le niveau de vie moyen des personnes ? », a-t-il lancé un brin dépité.

Sans perdre le nord, Lula n’a pas manqué de faire référence au précédent gouvernement. « Comme l’a écrit Guimarães Rosa, “L’amour est déjà un peu de santé. Un répit dans la folie [8]." Et nous voulons tous un peu d’amour et, par conséquent, un peu de santé, parce que cela signifie un repos dans la folie. Et l’inverse est vrai. Toutes les haines contre les populations noires, autochtones, les femmes, sont des maladies. La faim, la haine, l’inégalité, les préjugés, l’exclusion, ce sont des maladies qui auraient dû être éradiquées il y a bien longtemps », a-t-il poursuivi.

Attentif au plan macroéconomique, il s’est également adressé aux classes moyennes, c’est-à-dire à ceux qui n’auront pas vraiment de contact avec les services de santé garantis par le programme Mais Médicos. « Les classes moyennes ont beaucoup souffert. Nous devons investir énormément pour créer des emplois. Pour obtenir des crédits et soutenir le développement, nous devrons avoir recours aux banques publiques. Le fait que l’investissement soit public ou privé est une autre question, mais il faut investir. Et si le secteur privé n’a pas d’argent, alors le secteur public doit intervenir. »

Pour terminer, le président a lancé une gifle à peine voilée au gouvernement précédent, dont le programme de remplacement de Mais Médicos n’est rien de plus qu’une note de bas de page. « Nous n’avons rien fait d’autre que rétablir ce qui avait été bien fait et qui a été détruit. Mais au lieu de dire tout le mal qu’on pense de ceux qui ont fait ça, nous devons préparer le pays pour la prochaine période. Lorsque nous atteindrons les 100 jours de notre gouvernement, nous aurons remis en fonctionnement toutes les politiques publiques fructueuses que nous avons créées. » Ce en quoi a abondé sa ministre de la Santé : « j’insiste sur le fait que ce sont les personnes qui bénéficient de la Bolsa Família qui souffrent le plus du manque de médecins. Le programme Mais Médicos est de retour parce que la société en a besoin, parce que les zones les plus vulnérables le nécessitent. Et parce qu’avec un tel programme, nous renforcerons le Système de santé universel. »

Voir en ligne : Image : https://outraspalavras.net/wp-content/uploads/2023/03/230320-maismedicos.jpeg

Lancement du programme « Mais Médicos » le 20/03/2022. Photo : Ricardo Stucker/PR

[1Porte d’entrée du Système brésilien de santé, le SUS, le programme APS correspond à l’ensemble des actions de santé dispensées tant aux individus qu’aux familles et aux communautés. Elles couvrent un large éventail de mesures, allant de la promotion et de la prévention aux soins palliatifs et à la surveillance de la santé, en passant par le diagnostic, le traitement et la réhabilitation. Ce sont des pratiques de soins intégrées et soumises à une gestion qualifiée, mises en œuvre par des équipes multi-professionnelles, et qui s’adressent à des populations d’un territoire préalablement défini et sur lesquelles les équipes prennent en charge la responsabilité sanitaire (NdT).

[2Les « internats multi-professionnels » sont des formations théoriques et pratiques dans un domaine de spécialisation médicale, accessibles sur sélection aux étudiants en médecine et aux professionnels déjà en exercice (NdT).

[3Institut national de sécurité sociale (NdT).

[4Fonds de financement étudiant, un prêt à taux zéro concédé sous conditions de ressources (NdT).

[5Examen qui vient valider une spécialisation et autorise son exercice (NdT).

[6Système universel de santé

[7Un programme d’aide à l’accession à la propriété, mis en place en 2009, lors de la précédente présidence de Lula. Un nouveau programme (dit « Maison jaune et verte ») y avait temporairement été substitué sous la présidence de Bolsonaro (NdT).

[8João Guimarães Rosa, Diadorim, ed. Albin Michel, 1991, p. 329 (traduction de Maryvonne Lapouge).

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