Nísia Trindade ©Vitor Vogel – COC/Fiocruz
Il n’y a pas que les virus et les bactéries qui sont en cause dans la recrudescence des pandémies. Les structures qui maintiennent les inégalités en sont aussi responsables. Sans les combattre, aucun progrès biomédical ne saura éviter de nouvelles crises sanitaires. C’est le point de départ du rapport Rompre le cycle de l’inégalité-pandémie — Construire une véritable sécurité sanitaire à l’ère mondiale, rendu public le 16 décembre dernier au Brésil. Il a été élaboré par le Conseil mondial des inégalités, sida et pandémies, créé par le programme des Nations unies dédié à l’éradication de l’épidémie de VIH (Onusida). Nísia Trindade, l’une des membres-fondatrices du Conseil, a contribué à ce rapport. Ministre de la Santé pendant les deux premières années de l’actuel mandat du président Lula [1], et chercheuse émérite au Centre d’études stratégiques de la fondation Fiocruz [2], elle développe les points principaux de ce document dans l’entretien exclusif qu’elle nous a accordé.
Ce que montre ce rapport, c’est qu’il faut considérer les pandémies comme la conséquence de phénomènes non seulement biologiques, mais également sociaux, économiques et politiques. C’est pourquoi elles ne peuvent pas être affrontées avec les seules technologies de santé. Et il est même possible d’observer un cercle vicieux, à savoir que les pandémies — comme celle du covid-19 ou bien du sida — contribuent en retour à aggraver les inégalités déjà existantes.
Nísia Trindade
Sortie du rapport "Onusida Brésil Rompre le cycle de l’inégalité-pandémie — Construire une véritable sécurité sanitaire à l’ère mondiale", mardi 16 décembre 2025 à Brasília. © Kayo Oliveira/UNAIDS Brasil
Production et innovation, une réponse au système des brevets
En déduction, pour se préparer à lutter contre de nouvelles pandémies, le monde a besoin de plus que de bons médicaments. Tout d’abord parce que la crise du covid a mis en évidence que les avancées scientifiques se concentrent dans les pays du Nord. « En 2021, 75 % des doses injectées contre le covid-19 se sont concentrées dans dix pays à peine, ce qui a rendu la planète plus susceptible de voir se développer de nouveaux variants du virus », souligne le rapport.
Comment lutter contre le problème considérable de l’accès aux vaccins et aux médicaments ? En réformant le modèle du brevetage, répond le collectif producteur du document, qui propose de « renoncer automatiquement aux règles générales de propriété intellectuelle sur les technologies concernées quand une pandémie se déclare ».
Cette mesure simple et osée pourrait élargir l’accès, par exemple, au lenacapavir, médicament à action prolongée pour la prévention du VIH. Il s’agit d’une innovation décisive, mais le prix exorbitant imposé par la firme pharmaceutique Gilead empêche son utilisation par les personnes qui en auraient le plus besoin.
Nísia Trindade en appelle aussi au développement des capacités de production de médicaments des pays du Sud. « Il est primordial que les pays disposent de bonnes conditions de production locale et régionale. Surtout dans le cas de produits plus longs à développer, tels que les vaccins et les spécialités immunobiologiques. Les pays du Sud doivent avoir les moyens de produire leurs propres médicaments ».
À cette fin, le rapport propose une autre innovation : des primes plutôt que des brevets. Autrement dit, il s’agirait de « remplacer la pratique actuelle consistant à payer des prix élevés à l’échelle mondiale pour des doses proposées par un nombre limité fournisseurs, par l’attribution par un fonds de fortes primes pour récompenser la découverte de médicaments et de vaccins, et libérer leur licence de production à l’échelle mondiale ».
Le rapport suggère que cette initiative pourrait être portée par des alliances telles que le groupe des Brics (Brésil, Russie, Inde, Chine et Afrique du Sud) ainsi que l’Union africaine, qui mettrait en place une nouvelle structure « qui viendrait compléter les augmentations de la production envisagées, sans les inefficacités liées au monopole ». En d’autres termes, il s’agirait d’un « nouveau paradigme de recherche et développement en matière de santé mondiale ».
Pour financer la santé : suspendre le paiement de la dette
Cependant, aucune de ces transformations – qu’il s’agisse de la production de médicaments ou de la lutte contre les inégalités sociales – n’est possible sans s’attaquer à un obstacle préalable : l’asphyxie financière des États.
Le rapport est sans détour : les pays en développement sont étranglés par une dette de 3 000 milliards de dollars, qui absorbe des ressources qui devraient être consacrées à la santé. Pour briser ce nœud, la proposition la plus radicale du dossier rejoint celle que défendent depuis des années les mouvements opposés aux politiques d’austérité : « pour les pays en situation de stress financier en raison des pandémies, mettre en œuvre un moratoire immédiat sur les paiements jusqu’en 2030 ».
Le document va plus loin et identifie le piège qui se referme après la crise : l’austérité budgétaire. En analysant les pandémies des dernières décennies, l’équipe de recherche a constaté que les inégalités augmentent près de trois fois plus dans les pays qui adoptent des mesures d’ajustement financier après le choc initial.
« L’austérité nuit à la santé, affaiblit la capacité des pays à répondre aux déterminants sociaux des pandémies et à construire des réponses médicales, tout en accentuant l’impact des pandémies sur les inégalités », conclut le rapport. Le message se veut un avertissement clair adressé aux gouvernements qui, au nom de l’équilibre des comptes publics, reproduisent des politiques ayant rendu le monde plus vulnérable au covid-19.
Le rôle des systèmes universels comme le Sus
Si les recommandations du rapport peuvent donner l’impression d’ébaucher le plan d’un avenir lointain, il convient pourtant de regarder ce qui existe déjà. Le Brésil dispose d’une pièce clé de ce puzzle de la santé mondiale : son Système unique de santé (Sus). Selon le Conseil, un tel système, qui garantit un accès universel à la santé, constitue précisément l’antidote aux inégalités qui alimentent les pandémies. Alors comment traduire ce principe dans la pratique, alors même que le Sus souffre d’un sous-financement structurel historique ?
La réponse réside dans la compréhension de la véritable force du Sus pour préparer le pays à de nouvelles crises : sa capacité unique à agir sur les déterminants sociaux de la santé — les conditions de vie, de travail et de revenu, facteurs qui décident qui tombe malade et qui meurt en premier. C’est précisément cette qualité qui se heurte de plein fouet aux politiques d’austérité — l’actuel cadre budgétaire —, qui dévitalisent la capacité d’action de l’État là où elle est pourtant la plus nécessaire.
Nísia Trindade souligne également un autre pilier essentiel, né avec le Sus : la participation sociale. « Tout dépend à la fois de la politique de l’État et de la mobilisation de la société », affirme-t-elle. Selon elle, ce contrôle social doit toutefois être dynamique et vivant, afin de garantir que « ce processus de construction des politiques publiques reste très proche des groupes sociaux, en particulier de ceux qui se trouvent dans les situations de plus grande vulnérabilité ».
Le rapport s’intitule « Rompre le cycle inégalités-pandémies ». Comment fonctionne ce cycle ?
Ce que le rapport propose, c’est une nouvelle manière d’aborder les pandémies. En général, nous pensons surtout aux aspects liés à la surveillance, c’est-à-dire à l’identification d’événements de santé publique qui s’écartent d’une certaine norme en termes de morbidité. Aujourd’hui, nous disposons de technologies très avancées dans ce domaine, et c’est de fait un facteur extrêmement important.
Mais ce que le rapport montre, c’est que nous devons considérer qu’une pandémie est le produit de phénomènes non seulement biologiques, mais aussi sociaux, économiques et politiques. Elle ne peut donc pas être combattue uniquement à l’aide de technologies de santé. C’est là un premier point fondamental.
Cela dépend bien sûr de chaque type de maladie, mais si l’on prend l’exemple du covid-19, sa forte transmissibilité est directement liée à des facteurs sociaux : conditions de logement, transports, éducation, accès aux services de santé… Cela engendre des dynamiques de pandémie différentes, avec des impacts concrets sur la vie des gens.
Cela signifie que les inégalités déterminent en grande partie le cours de la pandémie. Elles orientent son évolution dans un sens ou dans un autre. Plus les inégalités sont importantes, plus il est difficile pour un pays de faire face à des événements pandémiques, et en retour, la pandémie tend à aggraver certaines de ces inégalités.
Le rapport met en évidence plusieurs enjeux très clairs : l’impact sur le travail des femmes, la pression exercée après la pandémie pour leur réinsertion sur le marché du travail, ainsi que des effets beaucoup plus marqués dans les zones urbaines périphériques, les quartiers populaires et les favelas. L’impact sur les peuples autochtones y est également clairement documenté, tout comme, de manière plus générale, la question raciale.
Il en ressort donc l’idée que les inégalités influencent le cours de la pandémie — et que la pandémie, en retour, accentue les inégalités existantes. D’où cette notion de cycle, qu’il serait essentiel de rompre : telle est la proposition du rapport.
Qu’est-ce qui étaye cette thèse du cycle, au Brésil en particulier ?
Ces dynamiques continuent d’être analysées par la recherche. De nombreuses études ont évalué l’impact des inégalités pendant la pandémie. Dès le début de la crise sanitaire, le ministère de la Santé avait commandé une vaste étude (Epicovid) destinée à évaluer et à suivre la transmission du virus à partir de tests réalisés selon des protocoles scientifiques rigoureux. Cette recherche a toutefois été interrompue, et son financement a été suspendu [par le gouvernement Bolsonaro, ndlr]. Dès le premier semestre 2020, cette étude, coordonnée par les chercheurs Pedro Hallal et César Victora, deux épidémiologistes brésiliens de premier rang, mettait clairement en évidence une transmission plus intense dans les zones de plus grande vulnérabilité sociale et de pauvreté accrue. Chez les populations autochtones, la transmission était cinq fois plus élevée — une pandémie au sein de la pandémie.
La gravité la plus élevée de la pandémie a pu également être associée à divers problèmes spécifiques aux territoires autochtones, dont de l’orpaillage — un facteur au cœur de la crise yanomami, à laquelle nous avons été confrontés au début du mandat du président Lula. Nous avons également observé un impact très important sur les familles dirigées par des femmes en situation de grande vulnérabilité. Un autre indicateur concerne la létalité par région, nettement plus élevée dans le Nord du pays. Cela est lié aux conditions sociales et à l’accès aux services de santé, un autre déterminant social. Ce ne sont là que quelques exemples.
Mais j’aimerais ajouter un point : comme le souligne très justement le Dossier Abrasco — pandémie de covid-19, toute pandémie, comme toute situation d’urgence, exige une réponse rapide et fondée sur des données scientifiques. Or, cela n’a malheureusement pas été le cas au Brésil, ce qui a conduit à l’un des pires bilans au monde. Selon les données du début de l’année 2022, le Brésil, qui représente moins de 3 % de la population mondiale, concentrait plus de 10 % des décès. Cette proportion a atteint même 23 % en mars 2021, au moment où nous traversions la phase la plus grave de la crise.
Une pandémie dépend de multiples facteurs. Dans une crise comme celle du covid-19, avant l’arrivée des vaccins, nous disposions de marges de manœuvre très limitées pour en atténuer les effets. Nous dépendons alors des mesures « non pharmaceutiques » : le port du masque, la distanciation sociale. Or, cela requiert de la confiance — un autre élément mis en avant dans le rapport. Cela suppose que le gouvernement coordonne les actions, en particulier à travers le ministère de la Santé, en tant qu’autorité de référence.
C’est l’absence de cette coordination qui a conduit à un tel résultat dans notre pays — conjuguée, bien sûr, au retard dans l’accès aux vaccins.
Le Brésil est d’ailleurs largement cité dans le rapport…
C’est exact. Au-delà de l’étude Epicovid et de la recherche coordonnée par la professeure Célia Landmann sur les inégalités en matière d’éducation et la létalité pendant la pandémie, le programme Bolsa família [programme emblématique des premiers mandats Lula, qui permis de sortir quelque 11 millions de personnes de la grande pauvreté] a également été largement mis en avant dans nos échanges pour l’élaboration du rapport.
À l’échelle mondiale, les programmes de transferts monétaires citent le Bolsa família comme une innovation sociale majeure. Lorsque l’on parle d’innovation en santé, on pense souvent aux développements technologiques, aux vaccins ou aux médicaments. Mais il existe aussi une innovation dans les programmes et les politiques publiques — et, à ce titre, le Bolsa família est largement mentionné dans le rapport.
Ces blessures restent ouvertes au Brésil dans l’après-pandémie. Le pays — et le monde — n’est toujours pas préparé aux prochaines pandémies.
Les impacts sur la vie économique et sociale, mais aussi sur la santé, sont considérables. De nombreux soins n’ont pas pu être assurés, par exemple. L’un des effets les plus graves a concerné la mortalité maternelle, dont le taux a doublé pendant la pandémie.
Mais la blessure la plus profonde est peut-être celle de la confiance. Il y a eu une campagne orchestrée contre les vaccins, une remise en cause des mesures recommandées sur la base de preuves scientifiques. Cela ne s’était jamais produit de cette manière dans l’histoire de la santé publique de notre société. Il nous faudra du temps pour reconstruire cette confiance.
C’est pourquoi, durant la période où j’ai été au ministère de la Santé, j’ai beaucoup salué l’augmentation de la couverture vaccinale pour 16 des 17 vaccins du calendrier vaccinal infantile. Car, parallèlement aux attaques contre le vaccin contre le covid-19, c’est l’ensemble du Programme national d’immunisation qui a été remis en cause et politisé, au pire sens du terme, ce qui n’était jamais arrivé auparavant au Brésil. Or, il s’agit d’une politique publique essentielle pour protéger et prendre soin des populations.
Nous avons réussi à faire en sorte que la Fiocruz et l’Institut Butantan apportent une réponse majeure en matière de vaccins contre le covid-19 et, dans le cas de la Fiocruz, en matière de tests et de diagnostics également. Un vaste réseau d’universités s’est mobilisé, apportant connaissances et innovations. Autrement dit, nous disposons des atouts les plus fondamentaux.
Mais il est impossible de faire face à des pandémies sans la coordination de l’État, sans une action forte de la part du gouvernement. Il est essentiel que la société tire les enseignements de cette expérience.
Le rapport, qui traite avant tout de la dimension internationale, analyse l’architecture financière mondiale, fondée sur des dettes abusives qui renforcent le cycle inégalités-pandémies. Comment l’austérité réduit-elle la capacité des pays à répondre aux crises sanitaires ?
Le rapport avance un chiffre particulièrement frappant : 3,3 milliards de personnes vivent dans des pays qui consacrent davantage de ressources au service de la dette qu’aux services de santé et aux programmes sociaux. C’est une donnée extrêmement lourde. Dès lors, la discussion autour de propositions visant à transformer les dettes en investissements — qu’il s’agisse de la santé ou du climat, comme cela a été évoqué récemment à la Cop30 — constitue un axe central du rapport.
S’y ajoute un débat lié à l’austérité budgétaire. Il existe une différence entre responsabilité budgétaire et politique d’austérité. Nous avons d’ailleurs observé, partout dans le monde, les effets de la réduction des ressources allouées à la santé, à l’éducation et aux programmes sociaux.
Cette position est défendue dans le rapport, qui va jusqu’à proposer la suspension du paiement de la dette. Il est souvent difficile d’adopter, dans un document de ce type, une position aussi ferme que nous le souhaiterions, mais il s’agit d’une piste extrêmement importante.
Le rapport de notre Conseil mondial sur les inégalités et les pandémies constitue également une contribution visant à ce que la mise en œuvre de l’Accord sur les pandémies prenne en compte ces facteurs, à savoir les déterminants sociaux de la santé.
Le rapport affirme que le mécanisme des brevets a fait obstacle à la gestion des pandémies, et propose de lui substituer un modèle fondé sur des primes. Est-ce réaliste ?
Cette approche exerce une pression dans un sens nécessaire à la levée des barrières à l’accès [des produits de santé]. La question des brevets n’est pas nouvelle : la Déclaration de Doha affirmait déjà [en 2001] que les intérêts de la vie et de la santé doivent primer sur les intérêts économiques et sur la propriété intellectuelle — et cette déclaration est le fruit d’un accord entre États.
Le Brésil a d’ailleurs connu une expérience concrète lors du premier mandat du président Lula, sous l’impulsion du ministre José Gomes Temporão, avec l’octroi d’une licence obligatoire, dans un cadre légal, pour l’antirétroviral éfavirenz, utilisé dans le traitement du VIH.
Mais il est essentiel de penser au-delà de cette seule question. Il est fondamental que les pays disposent également de capacités de production locales et régionales, en particulier pour des produits dont le développement est plus long, comme les vaccins et les médicaments immunobiologiques. J’insiste sur cette défense de la production régionale. Les pays du Sud doivent être en mesure de produire leurs propres médicaments. La pandémie a précisément eu pour effet d’une prise de conscience accrue de cette nécessité.
Unitaid, une importante agence créée pour garantir l’accès aux médicaments contre le VIH et le paludisme, entre autres, a considérablement élargi son champ d’action et considère désormais que l’accès doit aller de pair avec la production locale et régionale.
Pour être concrète et revenir au Brésil, le fait de disposer de la Fiocruz et de l’Institut Butantan a fait toute la différence pour la production des vaccins en situation de pandémie. Mais nous ne disposions ni de stocks suffisants ni de la capacité de produire des masques ou des respirateurs dans les délais nécessaires… Les universités possédaient bien des prototypes, mais ne disposaient pas de la base industrielle requise.
Le rapport mentionne également les médicaments à action prolongée contre le VIH, comme le lenacapavir, en soulignant que la pandémie de sida n’est pas terminée.
Un point essentiel consiste à reconnaître le VIH/sida comme une pandémie — ce qui n’est pas toujours formulé en ces termes. Le VIH a été la deuxième grande pandémie du XXᵉ siècle [avec la grippe espagnole de 1918, ndlr], et elle se prolonge encore aujourd’hui, de manière plus aiguë dans les pays confrontés aux plus grandes difficultés d’accès.
Ces nouveaux traitements sont en effet identifiés comme susceptibles de transformer la prévention du VIH/sida. C’est pourquoi ils se trouvent au cœur des discussions. Ils figurent à la fois dans le rapport et à l’agenda des négociations du ministère de la Santé. La question d’un prix juste pour ce médicament constitue un enjeu central.
Le document évoque à de nombreuses reprises les déterminants sociaux de la santé. Comment des systèmes universels comme le Sus peuvent-ils contribuer à réduire les inégalités ?
Le rapport montre que la santé est profondément influencée par les politiques publiques. Pour éviter de rester dans des généralités, des études telles que celles menées par le professeur Maurício Barreto, au Centre d’intégration des données et des connaissances pour la santé (Cidacs), démontrent très clairement l’impact du programme Bolsa família sur des indicateurs comme la mortalité infantile ou l’incidence de maladies telles que la tuberculose. Plus récemment a également été publiée une étude importante sur les liens entre inégalités et changements climatiques.
Cette compréhension, du point de vue des politiques publiques, nous a également conduits à créer, au sein du ministère de la Santé, un groupe interministériel dédié à l’élimination des maladies à détermination sociale. Strictement parlant, toutes les maladies comportent des déterminants sociaux, y compris les maladies chroniques. Il est donc essentiel de mettre en place des politiques publiques qui le prennent en compte.
En s’agissant de systèmes universels, l’intérêt pour le Sus a fortement augmenté avec la pandémie. Même si nous savons que des inégalités subsistent dans le fonctionnement de ce système, il est fondamental de disposer non seulement du droit à la santé, mais aussi d’une approche globale, incluant les soins de santé primaires et le renforcement de la Stratégie de santé de la famille.
Une articulation étroite entre les soins primaires et le système de surveillance est indispensable pour mieux contrôler les pandémies à l’avenir. Les systèmes universels, en garantissant l’accès, montrent concrètement comment la santé peut être un droit. Dans le cas du Brésil, le Sus a fait la différence, en dépit d’un bilan tragique, notamment pour toutes les raisons que j’ai évoquées : l’absence de coordination et le démantèlement de politiques publiques — un impact majeur sur la santé.
Le rapport attire également l’attention sur les inégalités raciales, de genre et celles qui touchent d’autres groupes vulnérables. Comment lutter aussi contre ces disparités ?
C’est un point absolument essentiel. J’ai évoqué l’indicateur de la mortalité maternelle, mais sans préciser un détail important : elle est deux fois plus élevée chez les femmes noires que chez les femmes blanches. Ce n’est là qu’un indicateur parmi d’autres. Qu’il s’agisse des conditions de travail des femmes ou de l’impact de la pandémie — comme nous l’avons évoqué — la dimension raciale apparaît également très marquée, en particulier pour les femmes noires.
Je pense qu’il y a eu des avancées, mais qu’elles restent très inférieures à ce qu’il serait nécessaire. Entre 2016 et 2023, nous avons connu un vaste processus de démantèlement des politiques publiques. La santé mentale, partout dans le monde, s’impose comme un autre problème majeur, aggravé dans l’après-pandémie. Ce sont là des domaines où la question raciale manifeste aussi des différences. Et pas uniquement au sein de la population noire : chez les populations autochtones également, notamment dans la région Nord, le racisme est très présent.
Il est impossible de penser les inégalités sans évoquer la multiplicité des inégalités de revenu, d’éducation, de genre et de race. Cette réalité apparaît de manière particulièrement évidente à l’analyse de la pandémie.
Quels autres points importants voyez-vous sur ces sujets ?
Je voudrais souligner combien le Brésil contribue à cette approche plus globale de la préparation aux futures pandémies, que ce soit à travers des politiques publiques ou par la recherche. C’est un aspect fondamental. Mais tout cela dépend, d’un côté, d’une politique d’État et, de l’autre, de la mobilisation de la société.
Nous ne l’avons pas abordé ici, mais le rapport insiste sur l’importance de la participation sociale. Dans le cas du Sus, le contrôle social s’exerce par le biais du Conseil national de la santé. Il est toutefois nécessaire de rendre cette participation chaque fois plus dynamique. Nous constatons d’ailleurs combien il est essentiel que ce processus de construction des politiques publiques reste très proche des groupes sociaux, en particulier de ceux qui se trouvent en situation de plus grande vulnérabilité.
