« La seule chose que j’ai pu voir est que le dosage était de 100 milligrammes », rappelle-t-elle. Le dossier médical de Michele prévoit la prescription par voie vaginale de deux doses de misoprostol, le protocole habituel pour l’induction à l’accouchement. Mais elle rapporte que, au lieu de l’anesthésie qu’elle avait demandée à l’équipe médicale, on lui a administré l’occitocine synthétique, une substance communément utilisée pour augmenter les contractions. La recommandation de l’Organisation mondiale de la Santé est que cette hormone soit utilisée plutôt après l’accouchement pour réduire un saignement excessif chez des femmes qui présentent un risque d´hémorragie - l’OMS considère que l’administration sans contrôle et à n’importe quel moment avant l’accouchement est préjudiciable et inefficace.
« Quand cela est entré dans mes veines je me suis sentie écartelée. Je n’ai jamais ressenti une chose aussi horrible de ma vie. C’était une douleur comme si on me donnait des coups dans l’abdomen. Mon bebé se contractait … Mon bébé se rétractait d´une façon... C’était une contraction horrible. Je pensais seulement que j’allais mourir, ou que lui allait mourir. L’un des deux », se rappelle t-elle.
Michele et Leonardo Brito, son compagnon, ont reçu l´équipe de reportage de l’Agência Pública au début d’un après-midi de février, au milieu de la routine des parents d’un nouveau-né. Pesant 4,5 kg et mesurant 54 cm à la naissance, le calme Leozinho, appelé par un diminutif pour le différencier du papa, ne semble pas avoir si peu de jours de vie. « Je n’arrive pas à croire que je l’ai eu », dit la mère en allaitant le bébé, alors qu´elle se remet de l’intervention chirurgicale et des violences vécues pendant tout le processus. « J’en suis encore ébranlée et il y a des choses que je ne veux pas me rappeler tout le temps, parce que ça fait très mal », confie t-elle. Je me sentais désemparée. »
Avec des diagnostics de souffle au coeur et tension élevée, qui caractérisent une grossesse de haut risque, Michele a essayé d’entrer dans au moins quatre hôpitaux de la région. Entre l’hôpital de la BENEFICIÊNCIA, où elle avait eu ses quatre autres enfants, et l’hôpital M’BOI MIRIM, elle a choisi ce dernier, qui autorisait l’accompagnement de son mari pendant l’accouchement - une possibilité rendue obligatoire depuis la Loi de l’Accompagnement, de 2005. Dès son entrée à l’hôpital à 10h05 du matin, elle a informé qu’elle ne voulait pas l’accouchement normal, en raison des difficultés subies durant les autres grossesses.
L’autorisation pour la césarienne est arrivée à 00h20. A tout moment, tandis qu’elle implorait la césarienne et l’anesthésie, Michele répétait avec insistance qu’elle avait dépassé les limites de sa résistance. En réponse elle entendait à répétition : « Mais comment ? Vous avez eu quatre enfants, deux accouchements normaux, deux avec forceps. Pourquoi vous n’essayez pas encore un ? Vous êtes forte, vous allez y arriver. »
La couleur de la douleur
« Les femmes noires ont des hanches plus larges et, pour cette raison, sont d’excellentes accoucheuses », « les Noires sont fortes et plus résistantes à la douleur ». Des perceptions fausses comme celles-ci, sans base scientifique, entendues dans les salles des maternités brésiliennes, ont attiré l’attention de la chercheuse Maria do Carmo Leal, de la Fondation Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Docteure en santé publique au Brésil, elle a décidé de chercher si ce sens commun aboutissait à un accueil moins bon des femmes noires, comme Michele, pendant la grossesse et l’accouchement. En 2017, Maria do Carmo et une équipe de chercheurs de la Fiocruz - Silvana Granado Nogueira da Gama, Ana Paula Esteves Pereira, Vanessa Eufrazino Pacheco, Cleber Nascimento do Carmo et Ricardo Ventura Santos - ont analysé le recoupement de la race et de la couleur des données d’une large recherche nationale sur les accouchements et naissances, appelée « Naître au Brésil », réalisée sur des dossiers médicaux de 23.894 femmes, collectés entre 2011 et 2012.
L’article résultant de cette analyse, « La couleur de la douleur : des inégalités raciales dans la qualité des soins en pré-natalité et à l’accouchement au Brésil », examine aussi l’injection de l’anesthésie locale pour la réalisation de l’épisiotomie - incision faite dans la région du périnée pour agrandir le passage du bébé dans les accouchements vaginaux. Les résultats montrent que, tout en subissant moins d’épisiotomies que les femmes blanches, les femmes noires avaient moins de chances de recevoir une anesthésie pendant cette procédure.
« Ce que nous avons constaté c’est que, pendant l’épisiotomie, qui par ailleurs n’est plus une pratique recommandée, la probabilité pour la femme noire de ne pas recevoir une anesthésie est 50% plus grande. Et ça (l’incision) fait vraiment très mal », souligne la chercheuse.
- 10,7 % des femmes noires de ce groupe dont on a incisé le périnée n´ont pas bénéficié d’une anesthésie alors que pour les femmes blanches, ce taux est de 8%.
La chercheuse affirme cependant que le nombre de cas d’épisiotomies chute au Brésil. Pour Maria do Carmo, cette réduction est à commémorer, puisqu’elle montre le résultat de politiques publiques de santé comme le « Réseau cigogne », un programme lancé par le gouvernement fédéral en 2011, pour structurer au niveau national des actions de qualification en faveur de l’accueil des femmes, du planning familial au post-partum. Cependant, le panorama des épisiotomies dans le pays manque de données. Le Ministère de la Santé a informé Pública qu’il n’y a pas de registres spécifiques sur cette procédure parce qu’il elle est considéré comme « secondaire à l’accouchement ».
Quant à à l’anesthésie péridurale, injectée pour contrôler la douleur dans les accouchements vaginaux, la chercheuse explique que celle-ci est encore très peu utilisée dans le système public de santé au Brésil : « Elle n’atteint pas 10% des femmes ».
L’étude de la Fiocruz a mis à jour aussi d’autres disparités raciales dans l’accueil des femmes enceintes. Selon la recherche, les femmes noires encourent un plus grand risque d’avoir un suivi pré-natal inadéquat, en faisant moins de consultations que ce qui est indiqué par le Ministère de la Santé ; elles font plus d’aller-retours entre les maternités, cherchant plus d’un établissement hospitalier pour l’hospitalisation lors de l’accouchement ; fréquemment elles sont seules, sans accompagnateur pendant l’accouchement.
Pour la chercheuse, ces disparités pendant le pré-natal et l’accouchement, expriment un racisme structurel. « C’est du racisme, de penser que (les femmes noires) sont un être humain différent, qu’elles ne sentent pas la douleur », pense Maria do Carmo. « Ce n’est pas seulement un problème du secteur de la santé. Le racisme est très fort dans la société brésilienne ; il y a une maltraitante généralisée, principalement envers les populations noires et indigènes. Mais les professionnels de la santé pourraient faire quelque chose pour en améliorer l’approche pendant les soins », conclut-elle.
Racisme dans la santé
En décembre 2017 le programme Roda Viva, de la TV Culture, a fait une émission spéciale pour discuter des questions raciales au Brésil. Ont été interviewés quatre spécialistes, parmi lesquels l’actrice et écrivaine Elisa Lucinda. Pendant le débat, elle a argumenté que les Noirs et les Noires pauvres recevaient moins d’anesthésie dans les hôpitaux publics : « Quand j’ai appris ça, j’ai eu l’impression que c’était de la fiction. C’est très ggrave », dit Lucinda. « Nous sommes arrivés à un niveau très élevé de métastase du racisme, parce qu’il y a eu des gens pour amener jusqu’à maintenant l’oeuvre de l’esclavage, pour la reproduire », a-t-elle complété.
Quatre jours après cette diffusion, la Société Brésilienne d´Anesthésie (SBA) a publié dans son site une note sur sa position au sujet de la déclaration véhiculée nationalement. L’entité, qui représente des médecins anesthésistes de tout le Brésil, a lié le problème du taux plus bas d’application de l’anesthésie dans les épisiotomies pratiquées sur des femmes noires, à la situation de vulnérabilité et d’iniquité économique dans laquelle se trouve la population noire du pays. « Quand on analyse la diversité raciale au Brésil, en tenant compte de la pauvreté et autres formes d’inégalité sociale, la population noire reçoit proportionnellement une assistance médicale plus limitée à tous les niveaux, depuis la difficulté pour avoir une consultation avec un spécialiste jusqu’à la réalisation d’une opération chirurgicale et d’une anesthésie. Ceci ne signifie aucunement que la médecine et les médecins sont racistes ou porteurs de préjugés, mais plutôt que nous vivons dans une société où l’inégalité sociale rend difficile l’apport de soins médicaux adéquats à toute la population », affirme l’organisation dans son texte.
Maria do Carmo est en accord avec le fait que la racine du problème se trouve dans une société inégale envers les hommes et femmes noirs. En fait, des données de 2018 de l’Institut Brésilien de Géographie et Statistique (IBGE) montrent que la pauvreté au Brésil a aussi une couleur : parmi les 10% plus pauvres, 75% sont noirs. Mais la professeure n´exclut pas que les professionnels de santé soient aussi responsables du mauvais accueil puisque même les femmes noires ayant accès au système privé de santé souffrent de la discrimination et du racisme.
C’est le cas de la journaliste B.S., qui a raconté son histoire sous anonymat. « C’est une expérience très difficile à raconter, voyez-vous ? Je n’arrive pas encore à parler librement sur tout ça », dit-elle lors d’un échange de messages vocaux par WhatsApp, une semaine avant de rencontrer l’équipe de reportage pour faire son récit.
Pour sa première grossesse, à 27 ans, elle a cherché à se munir de toute l’information possible sur l’humanisation et le processus physiologique de l’accouchement. Pour passer la période de gestation avec un plus grand confort, elle a fréquenté des cours de yoga pour femmes enceintes deux fois par semaine - dans le groupe de dix femmes, elle était la seule Noire. Dans ses recherches, B.S. a choisi l’Hôpital Sao Lucas, à Santos, une ville du littoral nord de Sao Paulo, pour accoucher de sa première fille. Cette institution fait partie du projet Accouchement Adéquat, un projet conçu par l’Agence Nationale de Santé Supplémentaire (ANS), en partenariat avec l’Hôpital Israélite Albert Einstein et l´Institute for Healthcare Improvement (IHI).
Cependant, toute la préparation préalable et la préparation de B.S. n’ont pas évité les violences que la journaliste a subies pendant l’accouchement. « Ma gynécologue coordonnait le processus de transformation de cet hôpital privé, où j’étais née et qui acceptait mon assurance maladie privée. Quand on s’est parlé, j’ai dit que je ne voulais pas d’anesthésie, parce que le plus important c’était ma fille. Mais, au moment de l’accouchement, j’ai pas supporté et j’ai imploré une anesthésie », raconte-t-elle.
La réponse de l’équipe médicale à cette demande a été négative. Les infirmières, dit-t-elle, racontaient des blagues et faisaient des commentaires comme « c’est ça être mère, ça fait mal d’être mère ». « Quelques scènes me font encore mal comme des coups sur la poitrine. Je me rappelle que quelqu’un, je ne sais plus qui, m’a enfermé dans la cabine de douche et a dit : « Reste là jusqu’à ce que tu dilates ». La sensation était d’être prisonnière », raconte la journaliste. Je demandais l’anesthésie et on ne m’expliquait pas pourquoi on ne me la donnait pas. J’ai rejoint l’hôpital à 23h et, à 2 heures du matin, j’avais une dilatation totale et criais de douleur. »
L’accouchement de B.S. a été fait avec l’épisiotomie et administration de l´anesthésie locale. Elle s’est aperçu de la violence subie quelques semaines après, en rencontrant les camarades du groupe du yoga pré-natal, qui avaient eu leurs enfants avec la même obstétricienne. « Elles m’ont dit que, lorsqu’elles étaient très fatiguées, la même équipe médicale demandait si elles voulaient une anesthésie. Jusqu’alors, je pensais que c’était un processus naturellement horrible.. Mais après cette information, j’ai senti quelque chose se casser en moi. C’est resté comme une douleur latente », dit-elle.
Pour cette journaliste, outre des questions techniques, il y a un manque de préparation des équipes médicales par rapport à des thèmes comme racisme et santé mentale. « Ce n’est pas un détail. On ne peut pas avoir un accouchement humanisé si on n’a pas une relation interpersonnelle adéquate avec les gens. Si le discours reste violent tandis qu’on emploie des procédés qui semblent humanisés, ça n’avance à rien. »
Reconnaissant des inégalités sociales dans le domaine de la santé, telles que des taux de mortalité maternelle et infantile élevés, ainsi que la prévalence de maladies chroniques parmi la population noire, le gouvernement fédéral a créé en 2006 la Politique Nationale de Santé Intégrale de la Population Noire (PNSIPN). Cette politique, résultat de la pression d’activistes du mouvement noir, prévoyait des actions comme la production de données « racialisées », ainsi que l’inclusion du thème « racisme et santé de la population noire » dans la formation technique des travailleurs du SUS (Système Unique de Santé – gratuit pour ceux qui ne possèdent pas d´assurance maladie privée – ndt) dans le but d’orienter et former les professionnels de la santé. L’ordonnance qui a institué le programme a été publiée en 2009. Mais, après une décennie, le projet a peu avancé. Selon l’enquête menée par le journal O Globo en 2019, seulement 57 parmi plus de 5 mille municipalités avaient des projets pour la mettre en oeuvre.
Dans une note adressée à Agencia Pública, le Ministère de la Santé a informé que le programme n’a pas de budget spécifique, l’implantation de cette politique revenant aux états et municipalités. « Actuellement, il y a quatre projets actifs sur le thème PNSIPN, en accord avec des universités, pour former des professionnels de la santé sur l’Attention de Base pour la Promotion de l’Equité Ethnico-raciale dans le SUS », a-t-il informé. La valeur totale approuvé pour ces projets est d’environ R$ 2,5 millions de réaux.
Manque de préparation
Mariana Prado, médecin résident en gynécologie et obstétrique à l’Hôpital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires Da Rocha, à Campo Limpo, quartier de la zone sud de la capitale pauliste, de l´Etat de São Paulo, partage l’opinion qu’il manque aux professionnels, blancs dans leur majorité, une préparation en rapport avec ce thème. Cette professionnelle dit qu’elle est le témoin, quotidiennement des iimpacts du préjugé racial dans l’accueil aux femmes de la région.
« Ici on reçoit la population pauvre de la zone sud. (En obstétrique) on reçoit beaucoup de femmes en majorité noires », dit la médecin. « Il y existe un diagnostic appelé ‘négligence maternelle’. Si une femme a fait moins de consultations pré-natales que les 6 recommandées, elle reçoit ce diagnostic. Et son incidence est plus grande chez les mères noires. Elle est alors jugée, peu importe par exemple, si cela est dû à une découverte tardive de sa grossesse. »
Cette jeune médecin intègre le collectif NegreX, formé par des étudiants en médecine et professionnels noirs, dans le but d’approfondir le débat sur le racisme dans le domaine de la santé. Pour elle, qui cherche à comprendre comment les relations raciales se manifestent dans la médecine, la différence du traitement des femmes noires est le résultat d’un processus historique et structurel.. « Au début de la césarienne au Brésil, les tests étaient faits sur des femmes esclaves noires. C’est ironique de penser que nous avons testé une technique sur des corps noirs il y a longtemps et que maintenant, nous refusons l’anesthésie à une femme, en lui disant « tu es résistante et ça va aller comme ça » parce qu’elle est noire. Tout ça vient de très loin dans l’histoire de l’obstétrique », commente-t-elle, faisant référence au chirurgien José Maria Picanço (Baron de Goiania), qui aurait été le premier à pratiquer une césarienne au Brésil, appliquant la technique à une femme noire esclave en 1817, à Recife (PE).
Droit à l’accouchement sans douleur.
Au deuxième semestre 2018, la défenseure Nalida Coelho, coordinatrice du Groupe de Défense de la femme au Défenseur Public (NUDEM), a réalisé une action en justice pour garantir le droit de recevoir une anesthésie à une femme enceinte. Quelques semaines avant l’accouchement, on avait aiguillé celle-ci vers une maternité qui n’offrait que des méthodes non pharmacologiques pour alléger la douleur, comme des analgésiques. Comme elle avait vécu d’autres grossesses avec des accouchements extrêmement douloureux, elle a réclamé l’anesthésie dans son protocole d’accouchement. Mais la demande a été refusée par la maternité.
Dans le SUS, l’accès à l’anesthésie et à des médicaments pour soulager la douleur et la souffrance dans tous les procédés est garanti par l’ordonnance n° 1.820, de 2009, émise par le Ministère de la Santé. Dans quelques municipalités, comme Sao Paulo et Belo Horizonte, il y a des législations spécifiques qui règlementent l’analgésie chez les femmes à l’accouchement. A São Paulo, par exemple, l’anesthésie à l’accouchement est prévue dans la Loi Municipale 15.894 depuis 2013.
Le Défenseur Public a présenté à la Justice le cas de J., qui s’est produit dans la ville de Marilia, dans l’intérieur de Sao Paulo. A presque 39 semaines de gestation, la maternité a répondu à la demande officielle du Défenseur Public et a transféré la femme enceinte vers une autre institution, pour que son droit soit assuré.
Nalida recommande aux femmes d´entrer en contact avec lle NUDEM et les bureaux des médiateurs des hôpitaux avant l’accouchement pour éviter un non-respect de cette Loi et, si cela se produit, pour initier une action d´indemnisation.
Après leur expérience à l’Hôpital M’Boi Mirim, Michele Monteiro et Leonardo Brito ont envisagé la possibilité d’une action judiciaire. « J´aurais fait un procès si j´avais su que je pouvais faire renvoyer cette médecin du réseau », dit Michele. Son mari avait cherché le médiateur de l’hôpital le 6 février, pour enregistrer une réclamation. « Je suis allé vers le médiateur, mais, de médiateur, il n´y en a pas, n’est-ce pas ? C’est plutôt un ‘questionneur’. Ils voulaient tout questionner, si elle était dans les délais légaux (pour la césarienne), parce qu’elle en était déjà à 39 semaines. Ils essayaient de défendre la médecin, ils n’ont même pas entendu ma suggestion », a déclaré son mari.
Agencia Pública a pris contact avec l’hôpital M’Boi Mirim, qui a informé que le Secrétariat Municipal de la Santé (SMS) est responsable des contacts avec la presse. Le SMS, à son tour, a affirmé que Michele « a été hospitalisée pour un début de traitement conformément à sa condition clinique, selon les directives en vigueur basées sur la meilleure évidence scientifique disponible. Après l’accouchement, la mère et le nouveau-né sont sortis de l’hôpital dans de bonnes conditions cliniques ».
La SMS a informé que l’unité hospitalière où Michele a été internée fait partie du Réseau Cigogne et du programme Accouchement Adéquat, « utilisant des protocoles spécifiques pour l’usage de médicaments comme l’ocitocina. »
« Tout médicament administré à l’hôpital est communiqué au patient et celui-ci peut refuser son administration », dit la note de l’attaché de presse de l’organisme.
Quant à la césarienne, l’objectif de la municipalité, selon le SMS, est d’atteindre celui préconisé par l’OMS, soit un taux de 15%. L’OMS indique que la césarienne est un procédé chirurgical qui, lorsqu’il est réalisé pour des raisons médicales, peut sauver la vie d’une femme et de son bébé, et, quand il est réalisé sans indications clinique, peut mettre en danger la vie et le bien-être des mères et de leurs enfants.
Le choix du mode d’accouchement dans le réseau municipal de Sao Paulo est basé sur des critères cliniques, maternels et fétaux, dans le but de protéger la femme enceinte et son bébé. » Par rapport au racisme dans le système public de santé, l’organe municipal a affirmé qu’il existe, dans le cadre de la SMS, la Zone Technique de la Santé de la Population Noire, « créée en 2003, dans le but de promouvoir la santé intégrale de la population noire, en donnant la priorité à la réduction des inégalités ethnico-raciales et le combat au racisme et à la discrimination dans les institutions et services du SUS au sein de la Municipalité. »
Michele, qui est évangélique, raconte qu’elle prie tous les soirs. Dans ses prières, elle prie pour la vie des femmes qui sont passées ou qui vont encore passer par les mêmes moments qu’elle : « Beaucoup de femmes vont entrer et vont connaître tout ce par quoi je suis passée mais quelques-unes n’en sortiront pas. Ma tête ne me laisse pas tranquille, me rappelant sans cesse que, en ce moment, quelqu’un là-bas, maintenant, peut être dans la même situation. Ou peut-être que quelqu´un est-il en train d´en sortir, après avoir vécu la même chose, mais qui n’osera pas parler. « Et les séquelles ? Qui va les traiter ? Qui va les effacer ? » questionne-t-elle.
